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城鎮職工醫療保險門診特殊病慢性病相關規定及標準
時間::2022/01/06 瀏覽:

曲靖市人力資源和社會保障局關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病

管理工作的通知


曲人社【2015】116號


各縣(市、區)人力資源和社會保障局,經開區地方事務局,市直各部委辦局:  

    為全面規范城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理服務工作,更好地保障特殊病慢性病患者的基本醫療需求,減輕參保人員患特殊慢性病的門診醫療費用負擔,現就進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病管理通知如下,請遵照執行。 


    一、門診特殊病慢性病病種、準入條件及用藥范圍  

    (一)特殊?。?1惡性腫瘤、02慢性腎功能衰竭、03器官移植后抗排異治療、04系統性紅斑痕瘡、05再生障礙性貧血、06血友??;     

    (二)慢性?。?7精神病、08癲癇、09帕金森氏病、10冠心病、11支氣管擴張、12支氣管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15腦血管意外(包括腦出血、腦梗死)、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性腎小球腎炎、20腎病綜合癥、21活動性肺結核病、22慢性活動性肝炎、23原發或繼發性高血壓、24類風濕關節炎、25甲狀腺機能亢進(減退)、26阿爾茨海默病、27系統性硬化癥(又稱硬皮病SSc)、28干燥綜合癥(SS)、29重癥肌無力、30強直性脊柱炎、31原發性青光眼、32運動神經元疾病。  

    (三)嚴格執行全省基本醫療保險特殊病慢性病用藥范圍。統一使用云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄對應維護數據庫。在國家和省調整藥品目錄后,執行由省人力資源和社會保障廳對特殊病慢性病調整的用藥范圍。

    (四)、城鎮職工基本醫療保險門診特殊病慢性病病種準入條件見附件。 


     二、門診補助標準  

    經認定享受特殊病慢性病門診醫療補助的人員,門診醫療費用實行限額管理,不設起付線。門診特殊病醫療費用視同住院醫療費用報銷(含基本醫療保險和大病醫療保險),所發生的門診治療費用由定點醫院墊付。門診特殊?。ú恍璺呕煹陌┌Y、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡)患者,每人每年報銷限額5000元,在報銷限額內,統籌基金支付90%,個人自付10%。門診單一慢性病患者每人每年報銷限額2000元,每人最多享受2個病種,增加一個病種,補助增加1000元,每年最高支付限額3000元,在報銷限額內,統籌基金支付80%,個人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受門診慢性病待遇。特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫療補助待遇,全年住院費用總額超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額,當年不再享受特殊病慢性病門診醫療待遇。特殊病慢性病患者補助標準按季度支付,每次門診開藥量原則上不超過一個月的用量。 


     三、特殊病慢性病申報、受理及組織認定  患有特殊病、慢性病的參保人員,由本人提出申請,填寫《曲靖市城鎮職工醫療保險特殊慢性病申報表》,附有關病史病情證明材料(加蓋醫院印章),申報表經所屬單位和二級及以上醫療機構主治醫生審核簽名,所屬單位和診斷醫院負責人簽名并加蓋公章后統一由參保地所屬單位向參保地經辦部門申報(靈活就業人員由診斷醫院負責人簽名后本人向參保地經辦部門申報)。特殊病、慢性病認定領導小組辦公室負責組織認定工作,原則上每個季度組織認定一次。 


     四、特殊病、慢性病就醫管理  特殊病、慢性病實行定點就醫管理,按照就近就便的原則,在具備定點資格的住院醫療機構選擇1個定點就醫點就醫購藥,一年選擇一次,年內不得變更。二級及以上定點醫療機構原則上應單獨開設特殊病慢性病服務窗口。為認真貫徹落實《云南省人力資源和社會保障廳關于對全省社會保險基金專項檢查中發現問題分類進行整改的通知》(云人社發〔2015〕191號)要求,定點零售藥店不再承擔此項服務。


     五、特殊病慢性病患者和定點醫療機構的管理  定點醫療機構要建立門診特殊病、慢性病醫療管理制度,嚴格按規定為患者提供服務,特殊病、慢性病患者要因病施治,合理檢查、合理用藥。  

    (一)經批準為特殊慢性病患者提供服務的定點醫療機構有伙同特殊病、慢性病患者違規騙取醫療保險基金的,醫保經辦機構不予簽訂服務協議并視情節停止醫保支付系統和取消定點資格。  

    (二)經批準享受特殊病、慢性病的患者有下列違規情形的,除停止享受特殊病、慢性病門診補助外,由醫保經辦機構追回騙取的醫?;?,按《社會保險法》進行處理。 

    1、將特殊病、慢性病醫療保險手冊轉借他人使用,冒名頂替就醫購藥;

    2、利用特殊病種倒賣醫保藥品;

    3、伙同定點醫療機構以及其它形式騙取醫?;鸬冗`規行為。 


    六、此前與本通知不符的,按本通知規定執行。 

    七、本通知從發文之日起執行。    


    附件:

    1、城鎮職工基本醫療保險門診特殊病、慢性病認定標準.doc      

    2、曲靖市城鎮職工醫療保險特殊慢性病申報表.doc

    3、曲靖市城鎮職工醫療保險特殊慢性病認定表.doc  


 曲靖市人力資源和社會保障局     

 2015年9月18日               

特殊病、慢性病認定標準.doc

特殊慢性病申報表 特殊慢性病認定表.doc


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