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城鄉居民醫療保險待遇
時間::2016/08/03 瀏覽:

  一、城鄉居民基本醫療保險待遇項目

    城鄉居民基本醫療保險參保人員,在協議醫療機構就醫,確因病情需要的以下醫療待遇項目納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍:

    (一)門診醫療待遇,包括:普通門診、慢性病門診、特殊病門診;

    (二)住院醫療待遇;

    (三)住院分娩醫療待遇;

    (四)大病保險醫療待遇。

    二、城鄉居民基本醫療保險待遇標準

    (一)門診醫療待遇

    1、慢性病門診。城鄉居民基本醫療保險參保人員患規定的門診慢性病病種發生的醫療費用納入醫?;鹬Ц?,納入醫?;鹬Ц兜拈T診慢性病病種、支付項目、支付比例和支付限額見《城鄉居民基本醫療保險門診慢性病病種、支付項目、支付比例和支付限額表》。慢性病門診醫療費納入年度最高支付限額累計。

    2、特殊病門診。城鄉居民基本醫療保險參保人員患規定的門診特殊病病種發生的醫療費用納入醫?;鹬Ц?,納入醫?;鹬Ц兜拈T診特殊病病種、支付項目、支付比例和支付限額見《城鄉居民基本醫療保險門診特殊病病種、支付項目和支付比例表》。特殊病門診納入年度最高支付限額累計。在一個自然年度內醫?;鹬Ц短厥獠¢T診的起付標準單獨計算(每年只計算一次)。

    (二)住院醫療待遇

    城鄉居民基本醫療保險參保人員在協議醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,按醫療機構的級別或類別分別設起付標準、支付比例和年度支付限額。

    1、參保人員在各級協議醫療機構住院的起付標準、支付比例見《城鄉居民基本醫療保險住院起付標準和支付比例表》;一個自然年度內多次住院的,每次住院均按起付標準執行,不累計計算。

    2、城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為6萬元。一個自然年度內統籌基金最高支付限額按普通門診、慢性病門診、特殊病門診報銷醫療費和住院報銷醫療費合并累計計算。

    3、城鄉居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目、服務設施標準和醫用耗材按照《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險用藥、診療項目和醫用耗材支付范圍的通知》(云人社發[2016]372號)的規定執行。

    4、參保人員住院醫療待遇與分級診療掛鉤。在本省各州、市三級醫療機構住院的患者,符合按分級診療轉診轉院的住院醫療費報銷比例為60%,不符合分級診療轉診轉院的住院醫療費報銷比例為50%;在省級三級醫院發生的住院醫療費,符合轉診轉院的住院報銷比例為60%,不符合轉診轉院的住院報銷比例為40%;在省外定點醫療機構發生的住院醫療費,符合轉診轉院的住院報銷比例為50%,不符合轉診轉院的住院報銷比例為40%。

    (三)住院分娩醫療待遇

    符合計劃生育政策規定的城鄉居民基本醫療保險參保人員,在統籌區域內的一、二級協議醫療機構住院分娩發生的醫療費用實行“包干支付”,三級協議醫療機構住院分娩實行“定額支付”,支付標準詳見下表。

    1、支付標準


一級醫療機構

二級醫療機構

三級醫療機構

順產、難產

1500

1500

2000

剖宮產

1800

2400

3000


    2、在一、二級醫療機構住院分娩:醫保中心與協議醫療機構按照“包干支付”的方式進行結算,支付標準即醫療機構住院分娩包干價,協議醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔。

    3、在三級醫療機構住院分娩:醫保中心與協議醫療機構按照“定額支付”的方式進行結算,順產、難產定額支付2000元/例,剖宮產定額支付3000元/例。

    4、異地住院分娩:不能在醫療機構即時結算的患者,全額自費后回參保地醫保經辦機構報銷,經辦機構要核實患者住院分娩方式及所在醫療機構級別,按上述(二)、(三)條辦理。

    三、大病保險待遇

    城鄉居民基本醫療保險參保人員,同時享受城鄉居民大病保險相關待遇。大病保險相關待遇按曲政辦發[2013]24號文件有關規定執行,起付標準統一執行10000元。


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