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醫保管理部

曲靖市第一人民醫院用專業譜寫醫學新的篇章

一、部室簡介

1997實施城鎮職工醫療保險工作以來,醫院抽調專人負責醫保管理工作;2012年成立醫???、價格管理科,隸屬于財務部;2020年12月,成立醫保管理部,下設醫保管理科和價格管理科?,F有工作人員14人,醫???人(含醫保政策咨詢窗口1人),價格管理科4人。為開展好全院的醫療保障和醫療服務項目價格工作,醫院成立醫保管理領導小組和價格管理委員會,全院各臨床醫技科室均設置醫保專管員和兼職價格管理員。

二、部室職責

全面負責醫院醫療保障、基金管控、價格管理工作,協調院內醫保、物價工作,為醫院持續發展、醫療保險資金運行管理提供支持保障,是醫院綜合管理的行政職能部門。具體職責如下:

1.嚴格遵守國家法律法規和各項規章制度,根據國家、省、市政策法規要求,制訂、調整、完善本院醫保、物價工作的各項規章制度,準確執行醫保、物價各項政策規定。

2.負責審核參?;颊叩尼t保費用,每月對醫保拒付費用進行匯總分析,查找有利證據,減少拒付費用,及時回籠墊付資金。

3.負責對外溝通、協調市醫保、區醫?;鹂偭靠刂?、每月拒付費用、每年飛行檢查、稽核檢查等事宜,報送醫保病人的結算資料到各醫保局審核。對內督導、管理、培訓等工作。

4.負責指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的收取、審核管理,定期不定期檢查相關醫保政策的落實和執行情況,持續改進醫保工作。

5.負責重大疾病審核、轉診轉院審核、異地就醫審核,做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

6.負責本院在職職工、合同制職工生育報銷,異地住院醫療費用報銷,異地慢性病門診醫療費報銷,異地離休門診醫療費報銷,職工工會醫療互助報銷,工會職工互助金繳費、居民醫保繳費等工作。

7.負責對醫院的醫療服務、藥品和耗材的價格進行管理,嚴格執行相關政策法規,規范醫院收費行為。審核醫療服務項目價格、藥品價格及醫用耗材價格。負責醫院與物價相關的日常工作。

8.嚴格執行基本醫療保障支付項目、價格公示制度,并對醫療費用查詢機、電子顯示屏、公示等進行日常維護。嚴格執行備案制度,做好全院的新增醫療服務項目的備案請示。

9.負責對科室進行價格政策(業務)指導、培訓。定期或不定期對門(急)診、住院患者費用進行檢查,對一些大額醫藥費用進行監督跟蹤。接待醫藥價格咨詢,及處理價格投訴事件。

10.協調、配合上級部門開展醫保、物價專項檢查,完成上級部門交辦的各項工作。

11.完成好領導交辦的指令性任務及臨時性事務。


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